Como é o Diagnóstico do Olho Seco?
Ao exame oftalmológico da biomicroscopia com lâmpada de fenda, o oftalmologista avalia os sinais para o diagnóstico do Olho Seco ou Ceratoconjuntivite Seca (Síndrome da Disfunção Lacrimal), que deve sempre ser suspeitado em casos de olhos vermelhos, pois o olho seco e a inflamação têm os fatores de causa e efeito interligados.
Avaliação do Ritmo do Piscar
É importante avaliar a forma e a frequência do piscar, bem como avaliar as alterações palpebrais que podem causar a Síndrome da Disfunção Lacrimal. Pacientes com ptose palpebral (pálpebras caídas) têm dificuldade de piscar e maior chance de apresentar olho seco.
Avaliação da Margem das Pálpebras
A avaliação das glândulas palpebrais permite o diagnóstico da Disfunção das Glândulas de Meibomius e das Blefarites, descritas em detalhes na Sessão Doenças – Blefarite.
Avaliação da Superfície Ocular com Corantes
Coloração com Fluoresceína Sódica
A fluoresceína sódica é o corante mais utilizado na prática oftalmológica, pois tem a propriedade de corar o filme lacrimal e as células da superfície ocular e da margem palpebral.
Com a coloração do filme lacrimal pela fluoresceína, é possível avaliar o tempo de ruptura do filme lacrimal, o índice de proteção ocular, o menisco lacrimal, as lesões celulares da superfície ocular e as modificações anatômicas da conjuntiva secundárias ao olho seco.
Medida do Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal – Break Up Time – BUT
O exame do Tempo de Ruptura do Filme Lacrimal, bem conhecido como Break-Up Time ou BUT avalia a estabilidade do filme lacrimal.
Após a instilação do corante de fluoresceína amarelo, o filme lacrimal é avaliado com um feixe de luz difusa da lâmpada de fenda, com o filtro azul-cobalto.
Após o piscar, enquanto a lágrima está estabilizada, toda a superfície ocular aparece com a imagem uniforme. Após um intervalo de tempo, linhas ou pontos escuros surgem no filme lacrimal fluorescente, indicando áreas secas da evaporação da lágrima, marcando o tempo de ruptura do filme lacrimal.
O BUT normal é acima de 10 segundos, ou seja, se a primeira linha ou ponto escuro aparecer antes deste período, é diagnosticada a instabilidade do filme lacrimal.
Em 2007, Dra. Pamela Walker e colaboradores apresentaram um estudo, no qual foi evidenciado que os pacientes com olho seco conseguiam manter a sua visão estável por um tempo médio de, apenas, 8,75 segundos, enquanto os olhos normais mantinham a visão estável por 19,46 segundos, diferença estatisticamente significativa. A queda da melhor acuidade visual corrigida no intervalo entre as piscadas foi muito maior nos olhos secos do que nos olhos normais, como mostrado na figura seguinte.
Índice de Proteção Ocular
A interação entre o tempo do intervalo do piscar e o tempo de ruptura do filme lacrimal regula a integridade da superfície ocular.
Para a avaliação objetiva dessa dinâmica ocular, foi elaborado o Índice de Proteção Ocular, que é a divisão entre o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) e o intervalo entre piscadas (Inter-Blink Interval – IBI).
Quando o BUT é maior que o Intervalo entre Piscadas, o valor do OPI é maior que 1, significando que a superfície ocular está protegida, o que não ocorre quando o BUT é menor que o Intervalo entre Piscadas, resultando em OPI menor que 1, deixando a superfície desprotegida.
Desse modo, a superfície ocular está protegida quando a ruptura do filme lacrimal ocorre junto ou após o novo piscar. Por outro lado, quando a ruptura do filme lacrimal ocorre antes do próximo piscar, as células da superfície ocular ficam desprotegidas, o que causa o desconforto ocular e os sinais de lesão celular e inflamação.
Avaliação do Menisco Lacrimal
Com o colírio de fluoresceína é importante também avaliar o menisco lacrimal na margem palpebral inferior, que normalmente tem altura inferior a 1mm (em torno de 0,3-0,4 mm) e é diminuído ou ausente no Olho Seco.
Atualmente o menisco lacrimal pode ser medido, de forma objetiva, com o Topógrafo Oculus Keratograph 5 M.
Coloração das Lesões Celulares
A lesão das células epiteliais da córnea é denominada de Ceratite, que aparece como pontuações na córnea coradas pela fluoresceína, cuja intensidade depende da gravidade do Olho Seco.
As células da margem palpebral também sofrem as alterações químicas da lágrima hiperosmolar e as alterações mecânicas da fricção das pálpebras, sendo coradas com a fluoresceína nos casos de Olho Seco.
Os corantes Rosa Bengala e Lissamina Verde podem também ser usados para a coloração das lesões celulares, especialmente para fins de pesquisas médicas, não sendo usados com muita freqüência na prática médica diária.
Avaliação de Pregas Horizontais na Conjuntiva
Recentemente foi observado que os pacientes com olho seco apresentam pregas conjuntivais nos quadrantes nasal e temporal da conjuntiva bulbar, paralelas à margem palpebral inferior, denominadas Conjuntivocalaze. O termo em inglês para essas pregas é “Lid Parallel Conjuntival Folds” com o acrônimo “LIP COF”.
Essas pregas ocorrem devido à perda do tecido conjuntivo, pelos movimentos do piscar no olho seco e estas desaparecem quando a pálpebra inferior é levantada.
Avaliação da Produção da Lágrima pela Glândula Lacrimal – Teste de Schirmer
O Teste de Schirmer avalia diretamente a secreção das glândulas lacrimais, com a medida quantitativa da lágrima aquosa.
São colocadas tiras de papel de filtro (Filtro de Whatman), no terço lateral da conjuntiva palpebral inferior, mantendo os olhos fechados e após o tempo de 5 minutos, é observada a quantidade de lágrima que atingiu a régua, em milímetros, da tira de filtro.
O Teste de Schirmer I pode ser realizado sem o colírio anestésico para medir a produção total da lágrima aquosa: basal e reflexa, com valor normal ³ 10 mm em 5 minutos.
Quando o Teste de Schirmer I é realizado com o colírio anestésico, apenas a produção basal é medida, com valor normal ³ 5 mm em 5 minutos.
O Teste de Schirmer II, que consiste da estimulação nasal prévia à inserção do papel de filtro na conjuntiva, para medir a secreção reflexa, não costuma ser realizado na prática médica diária.
Análise da Qualidade do Filme Lacrimal
Atualmente é possível avaliar como o filme lacrimal estável ou instável modifica a imagem de um objeto visto pelo olho.
O Analisador de Qualidade Visual HD Analyzer – Optical Quality Analysis System (OQAS), descrito em detalhes na Sessão Exames – Avaliação da Qualidade Visual, avalia a dinâmica do filme lacrimal.
O sistema registra 40 imagens, mostrando a evolução da qualidade óptica relacionada ao filme lacrimal durante os 20 segundos medidos, que será de boa qualidade para filmes lacrimais com estabilidade e de qualidade ruim para olhos secos com instabilidade da lágrima.
Nesta Sessão, objetivamos descrever os principais exames realizados, na prática médica, para identificar o Olho Seco.
No entanto, existem muitas outras avaliações do Olho Seco, utilizadas principalmente para fins de pesquisas clínicas.
Dentre essas, podemos citar: aplicações de Questionários de Olho Seco, medidas da Osmolaridade da Lágrima, Citologia de Impressão, Meibografia, Meniscometria, Medida da Espessura do Filme Lacrimal, Esquemas para Graduação da Coloração da Superfície Ocular, Testes com fitas avaliar mediadores inflamatórios, além de outros.