Indicadores de Risco para Ectasia
A Ectasia Corneal ou Ceratocone Pós-operatório é a situação que todo cirurgião refrativo deseja evitar na Cirurgia Refrativa.
A Ectasia pode acontecer em córneas com propriedades biomecânicas fracas que já tenham susceptibilidade elevada ao ceratocone no pré-operatório, mas pode também acontecer em córneas normais que tenham sido submetidas a um impacto biomecânico maior pela maior remoção da sua espessura.
A Ectasia também pode ocorrer devido ao trauma contínuo após a cirurgia, relacionado com o hábito de coçar vigorosamente os olhos ou com outras causas de trauma contuso na córnea.
Para ajudar o cirurgião refrativo no desafio diário de identificar casos com alta susceptibilidade para ectasia, inúmeras propostas têm sido desenvolvidas para caracterizar a córnea no pré-operatório, fornecendo Indicadores de Risco para Ceratocone.
Atualmente dispomos de Índices de Ceratocone Suspeitos baseados nos valores dos exames de Topografia da Córnea, descritos na Sessão Exames – Cirurgia Refrativa – Topografia de Córnea e dos Índices Tomográficos do Pentacam da Córnea do Mapa Belin-Ambrósio, descritos na Sessão Exames – Cirurgia Refrativa – Tomografia de Córnea.
A contínua necessidade da identificação de casos suspeitos tem suscitado novos Métodos de Screening de Risco de Ectasia, que utilizam, além da integração de dados topográficos, dados da idade e do impacto da cirurgia sobre a biomecânica da córnea, com medidas da magnitude da refração a ser corrigida e da espessura residual da córnea operada.
Ectasia Risk Scoring System – Randleman
Em 2008, Dr. Randelman e colaboradores propuseram o Critério “Ectasia Risk Scoring System” (ERSS), um sistema de escore para risco de ectasia, baseado nas categorizações do padrão topográfico, da espessura do estroma residual pós-operatório, da idade do paciente, da espessura central da córnea no pré-operatório e da medida do equivalente esférico da refração ocular no pré-operatório, conforme ilustrado adiante.
Ilustração do Escore de Risco de Ectasia de Dr. Randleman
De acordo com o número de pontos obtidos no escore de risco de Dr. Randelman, as córneas com risco baixo podem ser submetidas à Cirurgia Refrativa de LASIK ou PRK; para córneas com risco moderado, a segurança da Cirurgia de PRK ainda não foi estabelecida e para córneas com alto risco, não está indicada a Cirurgia de LASIK e a segurança da Cirurgia de PRK ainda não foi estabelecida.
Além desses aspectos, devem ser considerados também, como fatores de risco para susceptibilidade a ectasia pós-operatória: a história familiar de ceratocone, a instabilidade refracional, a melhor acuidade visual corrigida pré-operatória não alcançar 20/20 e o hábito de coçar os olhos.
Assim como toda nova proposta de pesquisa, é muito importante haver validação e reprodutibilidade dos achados na prática clínica diária.
O Escore de Risco de Ectasia apresenta algumas limitações, pois, ainda assim, é possível haver casos de ectasias em olhos com baixo e moderado risco cirúrgico.
A necessidade inquestionável de novas ferramentas diagnósticas para o Screening de Risco de Ectasia suscitou a utilização de métodos de inteligência artificial, para a identificação de casos suspeitos.
Software de Apoio Diagnóstico de Risco para Ectasia – BRAINCORNEA
Recentemente, o grupo BrAIn – Brazilian Study Group of Artificial Intelligence and Corneal Analysis, coordenado pelos oftalmologistas Dr. Renato Ambrósio Júnior e Dr. João Marcelo Lyra e pelo Professor em Computação, Prof. Aydano Machado, criaram a Calculadora de Risco para Ectasia, disponível no site www.braincornea.com.br.
O objetivo da calculadora é de auxiliar a decisão do Cirurgião Refrativo fornecendo o risco de desenvolvimento de ectasia após a cirurgia, com a análise dos dados do paciente informados para a calculadora.
Como podemos ver no exemplo seguinte, um paciente de 35 anos, que apresentasse espessura mais fina de 550 micra, precisasse remover 48 micra para corrigir o seu grau, seu exame de Pentacam Oculyzer tivesse índice IHD 0.004 e Belin-Ambrósio 2 de 0.4, teria um risco extremamente baixo de desenvolver ectasia, seja com a técnica de PRK (risco de 0.08%) quanto com a técnica de LASIK com flap de 120 micra (risco de 1.1%).
Por outro lado, um paciente de 35 anos, que apresentasse espessura mais fina de 500 micra, precisasse remover 100 micra para corrigir o seu grau, seu exame de Pentacam Oculyzer tivesse índice IHD 0.010 e Belin-Ambrósio 2 de 1.4, teria um risco muito alto de desenvolver ectasia com a técnica de PRK (risco de 32.32%) e ainda muito maior com a técnica de LASIK com flap de 120 micra (risco de 89.78%).
Visto que a Ectasia pode acontecer não apenas em córneas com susceptibilidade elevada ao ceratocone no pré-operatório, mas também em córneas normais que sofreram grande impacto biomecânico, pesquisas têm sido desenvolvidas avaliando-se dados da espessura da fotoablação e do estroma residual, para identificarem os limites de impacto biomecânico que as córneas normais suportam sem desenvolver ectasia.
Indicador – Percentual de Tecido Alterado – PTA
Recentemente o brasileiro Dr. Marcony Santiago e colaboradores desenvolveram o novo parâmetro denominado Percentual de Tecido Alterado – PTA, que descreve a quantidade de alteração biomecânica que ocorre após a Cirurgia Refrativa de LASIK, decorrente da interação entre a espessura da córnea, a profundidade de ablação (quantidade de tecido a ser removido para correção) e a espessura do flap do LASIK.
Para córneas com topografias normais, o valor do PTA dentro do limite de segurança deve ser menor que 0,4.
Por exemplo, se um paciente que tivesse 1 grau de miopia e com espessura de córnea de 550 micra fosse submetido à Cirurgia de LASIK com flap de 120 micra, a quantidade de tecido a ser removido para correção (profundidade de ablação) seria 16 micra e seu PTA seria (120 + 16): 550 = 0.24, Percentual de Tecido Alterado dentro do limite de segurança.
Se outro paciente tivesse 10 graus de miopia e com espessura de 550 micra, se fosse submetido à Cirurgia de LASIK com flap de 120 micra, a quantidade de tecido a ser removido para correção (profundidade de ablação) seria 160 micra e seu PTA seria (120 + 160): 550 = 0.50, Percentual de Tecido Alterado acima do limite de segurança e com maior risco de desenvolver ectasia.