Microscopia Especular
O exame de microscopia especular avalia as camadas da córnea sob alta magnificação, com o objetivo de estudar a camada mais interna, o endotélio, cujas células são analisadas quanto ao tamanho, forma, densidade e distribuição.
As principais medidas observadas no exame de microscopia especular são a contagem endotelial (CD), descritas em células / mm2 e a paquimetria (T), que corresponde à espessura da córnea, em micra. Além disso, devem ser observadas a forma e reguralidade destas células.
A função fisiológica primária do endotélio é de permitir a entrada do humor aquoso – o líquido que preenche a câmara anterior do olho – com nutrientes para o estroma da córnea e depois bombear a água para fora do estroma.
A manutenção da córnea no estado de relativa desidratação – fenômeno denominado de deturgescência – permite a transparência da córnea, requisito fundamental para nitidez da visão. Além desta função, as células endoteliais secretam a matriz de colágeno que forma a membrana de Descemet.
O número das células endotelias assim como o tamanho e forma são indicadores quantitativos e qualitativos de uma córnea saudável.
Uma característica peculiar destas células é que essas não têm a capacidade de regeneração, ou seja, ao nascimento, geralmente o endotélio tem 3.000 – 4.000 células / mm2 e progressivamente ocorre uma perda lenta destas células ao longo da vida. Em condições normais, o endotélio do adulto tem em torno de 2.500 células / mm2 e o endotélio do idoso em torno de 2.000 células / mm2.
A córnea normal apresenta celularidade endotelial dentro dos limites compatíveis para a faixa etária, com mais de 60% das células de formato hexagonal e padrão regular.
Para o adequado funcionamento da bomba endotelial, é preciso que toda a camada posterior da córnea seja revestida pelo mosaico de células endoteliais, que, em córneas normais, formam uma monocamada de 350.000 a 500.00 células.
Devido ao atrito normal, a córnea central perde em torno de 100 a 500 células endoteliais por ano.
Quando essas células desaparecem, ocorre o aparecimento da Córnea Guttata: espaços vazios sem células endoteliais e saliências na membrana de Descemet secretada pelas células endoteliais anormais.
Para reparar este espaço, as células adjacentes migram e se fundem para manterem a função endotelial tornando-se de diferentes tamanhos, fenômeno denominado de polimegatismo.
A taxa de polimegatismo normal é representada pelo coeficiente de variação entre 0.22 a 0.31 e o primeiro sinal de doença endotelial é o aumento do coeficiente de variação indicando taxa elevada (entre 0.32 a 0.40) ou anormal (>0.40) de polimegatismo.
Embora a função endotelial esteja preservada nestas córneas, o endotélio está mais susceptível a insultos adicionais.
Quando a córnea é submetida ao estresse fisiológico crônico, seja pela idade, por doenças oculares ou pela baixa da oxigenação em usuários crônicos de lentes de contato, as células endoteliais perdem o padrão hexagonal regular, apresentando formas variadas, fenômeno denominado de Pleomorfismo, que se torna clinicamente significante quando há < 50% de células hexagonais, aumentando o risco de edema de córnea crônico após cirurgias oculares.
Alguns Microscópios Especulares avaliam automaticamente a proporção de polimegatismo e pleomorfismo das células endoteliais.
Na desordem denominada Distrofia Endotelial de Fuchs, a perda das células endoteliais é acentuada e acelerada. Quando a quantidade de células endoteliais é insuficiente para as células remanescentes exercerem a função de desidratação da córnea, a água permanece no estroma da córnea, resultando em edema de córnea, aumento da sua espessura, perda da transparência, baixa acentuada de visão.
A quantidade mínima aceitável para o funcionamento do bombeamento das células endoteliais é de 1.500 cél/mm2. Quando a quantidade decai para 800 cél/mm2 , o risco de edema de córnea é grande.
Qual a importância das células endoteliais para a Cirurgia de Catarata?
Para a indicação segura da Cirurgia de Catarata, é importante que a córnea tenha quantidade adequada de células endoteliais, para que continue transparente após a Cirurgia da Catarata.
No entanto, quando há baixa celularidade endotelial da Córnea Guttata ou da Distrofia de Fuchs, existe a possibilidade de falência endotelial e descompensação da córnea, situação denominada de Ceratopatia Bolhosa.
Essa possibilidade é muito maior nas cataratas mais avançadas, pois quanto mais dura é a catarata, o equipamento cirúrgico terá que liberar maior energia de ultrasom intra-ocular para remover a catarata e, como conseqüência, as células endoteliais ficam mais susceptíveis à serem atingidas por essa energia liberada.
Este é o grande motivo que explica o porque indicamos a Cirurgia de Catarata precocemente e não deixamos mais a catarata amadurecer, como antigamente: a Cirurgia em uma catarata mole necessita de menos energia de ultrassom e, consequentemente, menos efeito desta energia com menos stresse para as células endoteliais.
Este também é o grande motivo que explica o porque já indicamos a Cirurgia de Catarata associada à Cirurgia de Transplante de Córnea em pacientes com Distrofia de Fuchs avançada: para que, além da remoção da catarata, seja também fornecida uma nova córnea com células endoteliais saudáveis, para que a função endotelial seja restaurada e a córnea retorne a transparência adequada.