Tomografia da Córnea para Cirurgia Refrativa
Os exames de Tomografia da Córnea, baseados no princípio da análise rotatória de Scheimpflug, são capazes de caracterizar as superfície anterior e posterior da córnea, juntamente com o mapa da paquimetria, além de fornecerem outras medidas do segmento anterior. Esses resultados são obtidos através de cálculos matemáticos, para a reconstrução de uma estrutura tridimensional.
Visto que as primeiras alterações do ceratocone possam acontecer na superfície posterior e no mapa paquimétrico da córnea, bem mesmo antes de haver alterações na superfície anterior, os exames de tomografia tornaram-se fundamentais e indispensáveis para avaliação pré-operatória da Cirurgia Refrativa.
O exame de tomografia Pentacam disponilibiliza vários mapas resultantes das análises automatizadas da córnea, comparadas com as referências de córneas normais e alteradas, presentes no banco de dados do equipamento.
Mapas do Pentacam
Mapa Refrativo
No Mapa Refrativo do Pentacam, são mostradas 4 imagens: a da Curvatura Anterior, a da Elevação Anterior, a da Elevação Posterior e a do Mapa da Espessura da Córnea.
A estratégia para análise do Mapa Refrativo, sugerida pelo Dr. Belin, deve seguir os seguintes passos:
Primeiramente olhar a imagem da elevação anterior, depois a elevação posterior, o valor da espessura corneal e a distribuição da espessura corneal no mapa paquimétrico. Em seguida, deve-se olhar a simetria entre os 2 olhos, pois se 1 olho é anormal, geralmente os 2 olhos são anormais. Finalmente, observar a imagem da curvatura anterior.
Para a análise da esfera de referência de 8 mm do exame, os valores normais da elevação anterior na zona central de 5 mm é < 8 micra e da elevação posterior é < 11 micra, sendo suspeitos valores acima de 16 micra de elevação posterior.
Quanto à análise da espessura corneal, são considerados como córneas finas com paquimetria no ponto mais fino < 500 micra e altamente suspeita de ceratocone < 470 micra. A diferença da paquimetria no ápice e no ponto mais fino deve ser < 10 micra e a paquimetria inferior-superior < 30 micra.
A descentração do ponto mais fino é um dado de suspeita de ceratocone, sendo considerada como de moderado risco quando o valor da coordenada y do ponto mais fino está entre -0.50 e -1.00 mm e de alto risco quando acima de -1.00 mm.
A diferença da espessura do ponto mais fino > 30 micra entre os 2 olhos também é considerada suspeita.
E no mapa sagital, as imagens irregulares e assimétricas são bastante suspeitas, como descrito em detalhes na Sessão Exames – Ceratocone – Topografia de Córnea.
Mapa Belin-Ambrósio Enhanced Display
No Mapa Belin-Ambrósio Enhanced Display ou BAD, desenvolvido pelo americano Dr. Michael Belin e pelo brasileiro Dr. Renato Ambrósio Júnior, são fornecidos índices calculados pelo software Belin-Ambrósio.
Estes índices são capazes de detectar anormalidades bem precoces relacionadas com a susceptibilidade à ectasia ou ceratocone pós-peratório, sendo ferramenta de grande utilidade para decisão cirúrgica e para o pós-operatório.
Na disposição do Mapa Belin-Ambrósio Enhanced Display (BAD), a avaliação do Mapa de Elevação Anterior e Posterior da Córnea encontra-se à esquerda.
Nesta abordagem, Dr. Michael Belin modificou a referência da análise para uma superfície de referência melhorada visando exacerbar as alterações sutis de ectasia.
Para isso, foi retirada a porção central de 3,5 mm da zona óptica em torno do ponto mais fino da córnea, mantendo a esfera de referência (Best Fit Sphere – BSF) de 8 mm.
Na disposição do Mapa Belin-Ambrósio Enhanced Display (BAD), os dados relacionados com o perfil espacial da espessura corneal, desenvolvidos pelo Dr. Renato Ambrósio Júnior, estão dispostos à direita.
Para a obtenção do Perfil Espacial da Espessura Corneal (Corneal Thickness Spatial Profile – CTSP), foram criados 22 círculos ou anéis imaginários, centrados no ponto mais fino da córnea, calculando-se a média da espessura da córnea em cada anel, separados por incrementos de 0.4 mm.
Para cada anel, pode ser obtida a porcentagem de aumento da espessura da córnea (Percentage of Increase in Thickness – PIT), com a fórmula:
PIT = Espessura média da córnea no anel – Espessura mais fina da córnea
Espessura mais fina da córnea
Foi observado que o valor do PIT de córneas normais é estatisticamente diferente das córneas com ceratocone.
No ceratocone, o Percentual de Aumento de Espessura (PIT) é maior para cada um dos 22 anéis.
Além disso, as córneas com ceratocone são mais finas, com menor volume e com um rápido aumento da espessura do ponto mais fino para a periferia do que as córneas normais.
Em outras palavras, as córneas com ceratocone afinam mais rapidamente da periferia para o ponto mais fino do que as córneas normais.
De acordo com o valor de progressão de cada meridiano do ponto mais fino é calculado o Índice de Progressão Paquimétrica (Progression Pachymetry Index – PPI). São disponibilizados os Indices de Progressão Paquimétrica Médio de todos os meridianos e dos meridianos com os Indices de Progressão Máxima e Mínima.
Os valores do Índice de Progressão Paquimétrica Médio entre 0.5 a 0.8 são encontrados no edema de córnea ou na Distrofia de Fuchs, enquanto os valores entre 0.8 a 1.2 estão presentes nas córneas normais e em olhos com hipertensão ocular. Valores acima de >1.2 são encontrados nas ectasias corneanas.
Além disso, a forma da Curvas do Percentual de Aumento de Espessura (PTI) e do Perfil Espacial da Espessura Corneal (CTSP) fornece informações adicionais, pois as córneas normais ou com Distrofia de Fuchs tendem a apresentar a curva plana, as córneas com ectasia ou com susceptibilidade a ectasia cursam com curva inclinada e os olhos com hipertensão ocular com curva plana apenas na periferia.
O cálculo matemático da divisão da espessura do ponto mais fino da córnea pelo índices de progressão paquimétrica gerou um parâmetro muito importante do BAD, que é o Ambrósio Relational Thinnest (ART).
O ART máximo resulta da divisão do ponto mais fino pelo índice de progressão máxima, o ART médio pelo índice de progressão médio e o ART mínimo pelo índice de progressão mínimo.
Destes, o mais importante é ART máximo, que apresenta valor normal acima de 413, suspeito entre 413 a 340 e anormal < 340.
Na segunda versão do Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD 2), o mapa disponibiliza 5 parâmetros dispostos abaixo e à direita, com números que representam o desvio-padrão do parâmetro medido em relação ao valor médio deste parâmetro na população normal.
Quando o valor do desvio-padrão encontra-se ≥ 1.6 da média, o parâmetro fica com a coloração amarela e acima de ≥ 2.6 da média, com a coloração vermelha.
O software disponibiliza o parâmetro final “D” (BAD-D), que corresponde à leitura final dos 5 parâmetros, obtido com cálculos de análise de regressão contra o banco de dados padrão de córneas normais e córneas com ceratocone.
Atualmente o valor do BAD D > 1.22 tem sido considerado suspeito enquanto o BAD D > 2.11 apresenta sensibilidade de 99,59% e especificidade de 100% para o diagnóstico de ectasia.
Na terceira versão do Belin/Ambrósio Enhanced Ectasia Display (BAD 3), o software permite análises diferenciadas para pacientes com miopia e para pacientes com hipermetropia ou astigmatismos mistos e disponibiliza automaticamente o valor do ART máximo.
Dentre os parâmetros citados no Belin-Ambrósio Enhanced Display, destacam-se para o screening de ceratocone especialmente o ART máximo e o BAD-D.
Mapa Topométrico / Avaliação Refrativa
A depender da versão do software do Pentacam, a avaliação topométrica é disponibilizada no Mapa Topométrico ou no Mapa Avaliação Refrativa.
Nesta, são fornecidos mais índices para detecção de ceratocone, sendo o Índice de Descentração Vertical (IHD), o valor representativo da quantidade de assimetria da córnea.
Nestes mapas também há a classificação para o ceratocone, evidenciada pelo índice TCK.
Mapa Fast Screening Report
Os modelos mais atuais do Pentacam possuem o software que disponibiliza o Mapa Fast Screening Report, de utilidade para o rápido rastreamento dos resultados do exame.
Os valores tomográficos principais são dispostos na Curva Estatística de Gauss, sendo possível identificar os índices alterados, de acordo com a escala de cores normal (verde), suspeita (amarela) e anormal (vermelha).
Mapa Topometric / KC Staging
Recentemente, Dr. Belin desenvolveu um novo Sistema de Classificação de Ceratocone, baseado nos valores do raio de curvatura anterior (ARC), do raio de curvatura posterior (PCR) e da espessura mais fina da córnea associdados com a medida da melhor acuidade visual corrigida e da presença ou não de cicatriz na córnea.
Essa nova Classificação de Ceratocone denominada Belin ABCD Keratoconus Staging está disponibilizada, automaticamente, no novo software de estadiamento de ceratocone – KC Staging, acoplado no Mapa Topométrico do Pentacam, que em alguns modelos aparece com a tela do mapa escrita “Mapa Topometric / KC Staging” e em outros modelos, aparece com a tela do mapa escrita “Mapa Belin/Ambrósio Ectasia Reforçada – BAD”.
Mapa Belin ABCD Progression Display
No novo Mapa Belin ABCD Progression Display é possível fazer a monitorização da progressão do ceratocone, com exames de Pentacam periódicos.
