Quais as Técnicas de Cirurgia Refrativa com Excimer Laser?
As técnicas de Cirurgia Refrativa com Excimer Laser mais realizadas atualmente, são classificadas, de acordo com:
1. A Camada da Córnea em que o polimento do laser é realizado
– Cirurgia de Superfície: PRK
– Cirurgia Lamelar: LASIK; ILASIK
2. O Padrão de Ablação (tipo de polimento) realizado pelo Excimer Laser
– Cirurgia Refrativa Convencional ou Tradicional
– Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada
. Otimizada pela Frente de Onda (Wavefront)
. Guiada pela Frente de Onda da Córnea – Topo-guiada
. Guiada pela Frente de Onda Total
. Guiada pela Asfericidade
Para fins didáticos, nessa Sessão iremos descrever as Técnicas Cirúrgicas, de acordo com a camada da córnea em que o polimento do laser é realizado.
Na próxima Sessão – Técnicas Cirúrgicas Convencional x Personalizada, serão descritos os padrões de ablação realizados pelo Excimer Laser, com as diversas programações cirúrgicas da fotoablação corneal.
Cirurgia Refrativa de Superfície e Lamelar
Camadas da Córnea
Para melhor compreendermos a atuação do laser na córnea, façamos uma revisão das camadas da córnea.
A córnea é composta por uma camada superficial – epitélio com membrana de Bowman, por uma camada intermediária – estroma e pela camada interna – membrana de Descemet e células endoteliais.
Cirurgia Refrativa de Superfície – Ceratectomia Fotorrefrativa – PRK
Na Cirurgia de Superfície denominada Ceratectomia Fotorrefrativa, do inglês Photorefractive Keratectomy – PRK, a camada epitelial e a membrana de Bowman são removidas, para que o excimer laser seja aplicado no estroma mais superficial da córnea, proporcionando o remodelamento, com a correção refrativa.
Na Cirurgia Refrativa de Superfície PRK, o epitélio e a membrana de Bowman podem ser removidos mecanicamente, quimicamente ou com o equipamento de excimer laser.
Na técnica de remoção epitelial mecânica, geralmente é usada uma espátula para raspagem epitelial, embora alguns cirurgiões prefiram uma escova rotatória para remover o epitélio. Outros costumam retirar a camada epitelial com o álcool absoluto para promover a separação química entre o epitélio e o estroma. Na remoção a laser, o equipamento de laser atravessa a camada epitelial realizando o PTK Transepitelial.
Em seguida, o excimer laser é aplicado para remodelar o estroma anterior da córnea, de acordo com o tipo de tratamento cirúrgico planejado para a correção refrativa.
Para evitar a cicatrização exacerbada pós-operatória, após o laser, é instilado o colírio de mitomicina na área da córnea fotoablada.
Ao final da cirurgia, é colocada uma lente de contato terapêutica para proteção ocular durante o tempo necessário para o novo crescimento do epitélio da córnea. Geralmente a lente de contato é removida dentro de uma semana após o PRK.
PRK com Remoção Mecânica do Epitélio
PRK Transepitelial com Remoção do Epitélio a Laser
Visto que a Cirurgia Refrativa PRK remove o epitélio da córnea e a fotoablação a laser ocorre na camada mais superficial da córnea, a recuperação da visão ocorre de forma progressiva, devido aos fenômenos da cicatrização da córnea e do remodelamento epitelial. Geralmente a visão torna-se nítida entre 1 a 3 meses após a cirurgia, na grande parte dos casos.
Para evitar o processo de cicatrização exacerbada da córnea, com a migração de células inflamatórias esbranquiçadas para a área do tratamento, denominado haze corneal, além da aplicação do colírio antimetabólito de mitomicina no intra-operatório, o paciente deve cumprir o tratamento pós-operatório recomendado à risca. É muito importante proteger os olhos dos raios solares ultra-violetas, com óculos escuros com 100% de proteção UV-A e UV-B, por um período mínimo de 1 ano após a Cirurgia Refrativa, especialmente se o grau corrigido foi alto.
Cirurgia Refrativa Lamelar – Laser In Situ Keratomileusis LASIK/ ILASIK
Na Cirurgia Lamelar denominada Laser In Situ Keratomileusis – LASIK, primeiramente é confeccionado um disco ou Flap, composto pelo epitélio e por uma parte do estroma superficial.
Este Flap é levantado com uma espátula, para que o excimer laser seja aplicado na camada mais profunda do estroma, realizando o remodelamento da córnea, com a correção do erro refrativo.
Na Cirurgia Refrativa Lamelar LASIK, o flap pode ser confeccionado mecanicamente ou com o equipamento de laser de femtosegundo.
Na técnica da confecção do flap mecânica, é utilizado um equipamento automatizado, com lâmina de aço, denominado de microcerátomo.
Na técnica da confecção do flap a laser, conhecida como IntraLASIK ou ILASIK ou All Laser LASIK, o equipamento de laser de femtosegundo é aplicado na profundidade desejada do estroma da córnea para criar a lamela, que geralmente tem espessura, em torno de, 90 a 120 micra.
Após a sua realização, o flap é levantado com uma espátula, para que o equipamento de Excimer Laser aplique os pulsos de laser na camada mais profunda do estroma da córnea, efetivando o seu remodelamento, de acordo com a programação planejada.
Em seguida, o flap é reposicionado e prontamente aderido ao seu local de origem, sem necessidade de suturas.
LASIK de Flap com Microcerátomo
LASIK de Flap com Laser de Femtosegundo – ILASIK – INTRALASIK – All Laser LASIK
Visto que a Cirurgia Refrativa de LASIK é realizada com a aplicação do laser na camada mais profunda da córnea, que fica protegida pelo flap corneal, a recuperação visual é muito mais rápida com esta técnica. Muitos pacientes já apresentam visão de considerável qualidade, em aproximadamente, 1 a 2 dias após esta Cirurgia.