No período pré-operatório da Cirurgia de Catarata, é importante avaliar a forma da superfície corneal, para permitir a indicação adequada da lente intraocular e para realizar o cálculo do grau da lente intraocular.
A superfície da córnea pode ser avaliada quantitativamente, com equipamentos que medem apenas os valores numéricos da curvatura corneal, mas a avaliação qualitativa é de extrema relevância pré-operatória para a escolha individualizada da lente intraocular.
Os exames de Ceratometria Manual, o Planejador Cirúrgico VERION (Alcon Laboratories®) e os Biômetros Ópticos realizam a análise quantitativa da curvatura da córnea, enquanto os Topógrafos de Plácido, os Tomógrafos de Scheimpflug e os Tomógrafos de Coerência Óptica, permitem, também, o estudo qualitativo do relevo corneal.
Na prática médica de muitos centros oftalmológicos, os exames de Topografia de Plácido e/ou da Tomografia de Scheimpflug são os mais realizados, para a avaliação da córnea, no pré-operatório da Cirurgia de Catarata.
Ressaltemos que usuários crônicos de lentes de contato devem suspender o uso das lentes previamente aos exames pré-operatórios da Cirurgia de Catarata, pois o efeito do “warpage” corneal, descrito em detalhes na Sessão Exames – Cirurgia Refrativa, pode alterar o resultado dos exames e, consequentemente, dos cálculos biométricos.
Visto que os exames da córnea capturam a imagem da superfície formada pela lágrima-córnea, é importante que o olho apresente filme lacrimal estável, para que as medidas sejam confiáveis e reprodutíveis. Por esse motivo, é muito importante realizar o tratamento do olho seco com a estabilização do filme lacrimal antes dos exames pré-operatórios para Cirurgia de Catarata.
Princípios Básicos da Óptica para Avaliação da Córnea
Como mencionado na Sessão Doenças – Erros Refrativos – Miopia, Hipermetropia e Astigmatismo, o olho humano é um Sistema Ótico semelhante a uma máquina fotográfica, com habilidade em focalizar, na retina, os raios de luz vindos de um objeto.
As lentes naturais do olho – a córnea e o cristalino – são as responsáveis pela focalização da luz na retina, fenômeno denominado de Refração Ocular.
No estudo da Óptica, as lentes representam meios transparentes e homogêneos, limitados por duas superfícies, sendo uma obrigatoriamente curva e a outra, curva ou plana.
Todo meio transparente é caracterizado por um índice de refração, que corresponde ao fator pelo qual a luz tem sua velocidade diminuída, ao atravessá-lo, relativamente à sua velocidade no vácuo.
Cada superfície da lente representa um dióptro, isto é, a superfície de separação entre dois meios com índices de refração distintos. Podemos dizer, então, que uma simples lente corresponde a um sistema dióptrico.
Quando a luz atinge a interface de um sistema dióptrico, os raios vindos de um ponto-objeto atravessam a interface da lente, havendo a mudança da direção dos raios e formação do ponto-imagem pelo fenômeno da Refração.
Uma lente possui um par de focos principais: um foco principal objeto (F) e um foco principal imagem (F´), localizados no eixo principal e eqüidistantes do centro óptico da lente (O). A distância entre o foco e o centro óptico é chamada distância focal (f).
Quando a luz atinge a interface entre dois meios ópticos, parte é transformada em energia calorífica e absorvida, parte retorna para o meio de origem e defletida, e parte atravessa a interface e é refratada.
O estudo do comportamento da mudança da direção da luz ao atingir a interface entre os dois meios foi realizado por Snell e Descartes. A Lei de Snell, publicada por Descartes como a Lei dos Senos, postula que os ângulos e os índices refrativos do meio determinam o caminho da direção da luz.
Sendo assim, no processo da formação da imagem por um sistema dióptrico, a lente tem a capacidade de desviar e inclinar os raios de luz vindos do ponto-objeto. Essa capacidade é denominada de Vergência ou Poder Refrativo (Poder Dióptrico) da Lente.
Quando a lente tem a capacidade de reunir os raios de luz em um ponto no eixo principal do sistema dióptrico, é dita como lente positiva, com característica convergente. Por outro lado, se os raios são dispersos após atravessarem o sistema óptico, a lente é negativa, com característica divergente.
Alguns conceitos geométricos são importantes para que possamos entender o processo do cálculo do poder de refração de uma lente (medida do “grau” da lente, com unidade descrita em dioptrias).
Para entender como é calculada a dioptria, é interessante conhecer um pouco de curvaturas. A curvatura está relacionada com a inclinação. O exemplo da curva mais simples e bem regular é a circunferência.
Para se medir o valor da curvatura de uma circunferência, basta obter o número correpondente ao inverso do seu raio, ou seja, quanto menor o raio da circunferência, maior será sua a curvatura. Em outras palavras, quanto menor o raio, mais haverá inclinação da superfície (maior curvatura) e quanto maior o raio, menor a inclinação da superfície (menor curvatura).
O raio de curvatura também tem relação com a distância focal da lente, ou seja, a distância focal é a metade do raio de curvatura e devido a essa relação matemática direta, quanto maior o raio de curvatura, maior será a distância focal.
A fórmula matemática para o cálculo da dioptria, denominada Fórmula da Vergência é o inverso da distância focal da lente, em metros. Sendo assim, a dioptria (unidade da Vergência) é o inverso do metro. A Vergência também pode ser calculada quando dispomos do valor do raio da curvatura.
Enquanto o raio de curvatura da lente é um propriedade inerente à superfície curva, o poder refrativo (poder dióptrico) desta lente é derivado, não apenas do raio da sua curvatura, mas também depende do índice de refração do meio envolvido.
Para converter a medida do raio de curvatura de uma lente em poder dióptrico, é utilizada a Fórmula Paraaxial apresentada a seguir, na qual o poder dióptrico da lente é obtido pelo valor da diferença entre o índice de refração da superfície da lente e o índice de refração do meio anterior à lente, dividido pelo raio de curvatura da lente.
Considerando-se índices refrativos semelhantes, quanto menor o raio da lente, mais curva será a superfície desta lente e maior será o seu poder refrativo. Por outro lado, quanto maior o raio da lente, mais plana é a superfície, com menor poder refrativo.
Exame de Topografia da Córnea com Discos de Plácido
O exame de Topografia da Córnea com Disco de Plácido, também denominado de videoceratoscópio, utiliza uma versão evoluída do princípio da obtenção da curvatura corneal anterior, através dos anéis concêntricos dos Discos de Plácido.
O exame captura o reflexo da superfície corneal anterior e as medidas da inclinação da córnea anterior são convertidas em valores de raios de curvaturas, em milímetros, apresentados no Mapa de Curvatura Axial (Mapa Sagital), no Mapa de Curvatura Instantânea (Mapa Tangencial) e no Mapa Refrativo.
Alguns modelos de exames de Topografia Corneal também apresentam Mapa de Elevação, e Mapas de Aberrometria.
Cálculo do Poder Dióptrico nos Mapa Axial e Mapa Tangencial
No exame da Topografia da Córnea, o Mapa de Curvatura Axial, também chamado de Mapa Sagital, calcula o raio de curvatura considerando a distância entre a superfície da córnea anterior e o eixo óptico sagital, dos 3 mm centrais da córnea.
O Mapa de Curvatura Instantânea, chamado de Mapa Tangencial, por sua vez, calcula o raio de curvatura instantâneo de cada ponto da córnea. Embora a medida do mapa tangencial corresponda ao verdadeiro raio de curvatura, este mapa é mais sensível à mudanças e anormalidades locais, com mais artefato de mensuração.
Estes mapas avaliam o raio de curvatura apenas na superfície anterior da córnea e utilizam a Fórmula Paraaxial, considerando o índice refrativo da córnea anterior de 1.3375, na conversão para o poder dióptrico.
Atualmente sabemos que o valor de 1.3375 não corresponde ao índice de refração real da córnea, pois este assume o errôneo conceito de que a relação entre o raio de curvatura da córnea anterior e da córnea posterior é constante.
Os dados ceratométricos mostrados nos Mapas Sagital e Tangencial são apresentados em medidas de raio de curvatura, em milímetros e em poder dióptrico, em dioptrias.
Visto que estas medidas topográficas calculadas na área central simulam os valores ceratométricos dos 3 mm centrais do exame da Ceratometria Manual, estas medidas foram denominadas de Ceratometria Simulada (Simulated Keratometry – SIM K).
A ceratometria simulada é descrita com a medida do meridiano que possui a curva mais plana, representada pelo K1 e eixo; pelo meridiano que possui a curva mais curva, representada pelo K2 e eixo; pela medida da curva média, Km e pelo valor do astigmatismo, que, em alguns topógrafos é descrito como, “ast” ou “astigm” e em outros, como ceratometria diferencial – diferencial Keratometry – dk.
Cálculo do Poder Dióptrico no Mapa Refrativo
O Mapa Refrativo da Topografia da Córnea calcula o poder refrativo da córnea anterior, de acordo com a Lei da Refração de Snell.
Para lembrar, a Lei de Snell expressa o desvio angular sofrido por um raio de luz, ao passar por um meio com o índice de refração diferente do qual ele estava percorrendo. Também para o Mapa Refrativo da Topografia de Córnea, o índice de refração utilizado é 1.3375.
principal utilidade do Mapa Refrativo, na prática, é para se conhecer o verdadeiro poder refrativo da córnea e a influência da aberração esférica corneal, antes e depois da Cirurgia Refrativa.
O Mapa Refrativo pode ser derivado do Mapa Axial ou do Mapa Tangencial, conforme podemos ver nos exemplos seguintes.
Cálculo do Mapa de Elevação da Topografia Corneal
O Mapa de Elevação da Topografia da Córnea é o resultado do cálculo computadorizado da diferença das alturas dos Anéis de Plácido.
Considerando-se o vértice corneano como o ponto central do Anel de Plácido, é possível se estimar a profundidade sagital para cada ponto, de acordo com a posição dos anéis, estimando-se o Mapa de Elevação.
Alguns topógrafos mostram o Mapa de Elevação em relação com uma superfície esférica de refrerência, mediante a comparação dos dados da topografia com a esfera de referência ideal (Best Fit Sphere).
Cálculo do Mapa de Aberrações
Dispondo do Mapa de Elevação da Córnea, podemos obter as medida das aberrações oculares através do Cálculo da Lente Remanescente usando a Superfície de Referência (Best Fit Sphere) ou através do Cálculo do Rastreamento dos Raios (Ray Tracing).
Exame de Tomografia da Córnea com Scheimpflug
A Tomografia da Córnea, baseada no princípio da análise rotatória de Scheimpflug, é capaz de caracterizar uma imagem completa do segmento anterior ocular, incluindo a imagem da córnea anterior, da córnea posterior, do mapa da espessura da córnea de limbo à limbo, a imagem da íris, o cálculo do ângulo da câmara anterior, o volume e altura da câmara anterior, a imagem da superfície anterior e posterior do cristalino e a quantificação da densidade da córnea e do cristalino.
Os resultados da Tomografia da Córnea são obtidos através de cálculos matemáticos para a reconstrução de uma estrutura tridimensional, mostrada em imagem em 3 D do modelo virtual do segmento anterior ocular.
O exame de Tomografia da Córnea Pentacam apresenta os seus vários mapas com a nomenclatura de “Mapas Refrativos”.
O exame, inicialmente, mede os valores geométricos da elevação da córnea anterior e da córnea posterior.
Estes valores de elevação são convertidos em valores de raios de curvaturas, em milímetros, para que a Tomografia da Córnea Pentacam possa apresentar também Mapas de Curvatura Axial (Mapa Sagital) e de Curvatura Instantânea (Mapa Tangencial), equivalentes aos da Topografia Corneal com Discos de Plácido.
Estes valores dos raios geométricos, em milímetros, também são convertidos, matematicamente, em valores de Poder Refrativo, com a Fórmula Paraaxial, utilizando-se o índice refrativo histórico da córnea, de 1.3375, para a obtenção dos Mapas Sagital e Tangencial.
Visto que o Pentacam analisa a superfície corneal anterior e posterior, este exame pode calcular os Mapas Axial (Sagital) e Tangencial tanto da córnea anterior,quanto da córnea posterior.
O exame Pentacam também apresenta o Mapa Paquimétrico da espessura corneal que é originado da subtração dos Mapas de Elevação Anterior e Posterior.
Então, no Tela do Pentacam denominada 4 Mapas Refrativos, teremos na composição da Avaliação Refrativa: do Mapa Sagital da Curvatura Anterior, do Mapa de Elevação Anterior, do Mapa Paquimétrico e do Mapa da Elevação Posterior.
Neste 4 Mapas Refrativos também são apresentados os valores ceratométricos da córnea anterior e da córnea posterior, descritos em raios de curvatura (em mm) e em poder dióptrico (em D); os valores da paquimetria (em micra) do centro da córnea, do ápice da córnea e do ponto mais fino, com suas coordenadas de localização no eixo horizontal (x) e vertical (y), em mm.
Também é apresentado o valor da Curvatura Máxima Anterior da Córnea (em D), com sua coordenada de localização, no eixo horizontal (x) e vertical (y), em mm; o valor do volume da córnea (em mm3) e o desvio do poder ceratométrico (KPD), em D.
Os dados da câmara anterior são representados pelo Volume da Câmara Anterior (em mm3), o valor do Ângulo da Câmara Anterior (em graus), a profundidade da câmara anterior (em mm), o tamanho da pupila (em mm), a pressão intraocular corrigida e, em algumas versões do pentacam, a espessura do cristalino.
Para a obtenção do Mapa Refrativo equivalente ao da Topografia com Disco de Plácido, o exame de Tomografia da Córnea Pentacam também analisa a superfície corneal anterior considerando o índice de refração de 1.3375 e também aplicando o conceito da Lei de Snell.
Além da aplicação destes conceitos básicos das medidas topográficas, o exame de Tomografia de Córnea Pentacam engloba conceitos ópticos mais amplos e mais realistas para os cálculos dos seus demais Mapas Refrativos.
Estes Mapas Refrativos “diferenciados”, além de serem calculados com base na Lei de Snell, utilizam o princípio do rastreamento dos raios (ray tracing), considerando os seguintes conceitos adicionais:
1. O Efeito Refrativo da Asfericidade da Córnea
Visto que a córnea possui asfericidade, com diferença de curvatura do centro para a periferia, este fenômeno da aberração esférica faz com que o poder refrativo da córnea normal seja maior na periferia. Este efeito é considerado para o cálculo dos Mapas Refrativos diferenciados do Pentacam.
2. Inclusão da Superfície Corneal Anterior e Superfície Corneal Posterior
Visto que a córnea não apresenta apenas a superfície anterior e sendo capaz de mensurar a superfície posterior, é possível a obtenção do Mapa Refrativo diferenciado que considere a influência de ambas as superfícies corneais para a representação da mensuração tomográfica.
A aplicação deste conceito é especialmente útil para a medida de córneas submetidas à Cirurgias Refrativas, nas quais não é possível avaliar o poder dióptrico com precisão baseado apenas na superfície anterior, pois a relação entre o raio de curvatura anterior e posterior foi modificado, nestas córneas, pela Cirurgia Refrativa prévia.
A outra aplicação importante deste conceito é para a obtenção do valor do astigmatismo total corneal, que é resultante da diferença entre o astigmatismo da córnea anterior e da córnea posterior.
3. Índices Refrativos Realistas
Diferentemente do índice refrativo aproximado de 1.3375 aplicado para o cálculo dos mapas axiais e tangenciais, os Mapas Refrativos diferenciados da Tomografia Pentacam consideram o índice refrativo de 1.376 para a córnea anterior e de 1.336 para a superfície posterior.
4. Localização Exata dos Planos Principais da Refração
O cálculo do poder corneal baseado no princípio do rastreamento dos raios (Ray Tracing) considera que cada raio de luz é refratado de acordo com os índices de refração realistas (1.376/1.336), de acordo com a inclinação das superfícies e com o local exato da refração. Os planos principais da refração na superfície anterior e posterior são discretamente diferentes devido a espessura corneal.
Deste modo, além do Mapa de Elevação Anterior, do Mapa de Elevação Posterior, do Mapa Axial, do Mapa Tangencial e do Mapa Refrativo, podemos citar os seguintes Mapas Refrativos diferenciados do Pentacam, que serão descritos a seguir: Mapa do Poder Dióptrico Real (True Net Power – TNP), Mapa da Leitura Ceratométrica Equivalente (Equivalent Keratometer Readings – EKR) e Mapa Poder Refrativo Corneal Total (Total Cornea Refractive Power – TCRP).
1. Mapa True Net Power
O Mapa do Poder Dióptrico Real – True Net Power, calcula o poder refrativo da córnea, considerando a curvatura sagital e o índice de refração distintos para superfície corneal anterior e para superfície corneal posterior.
Para lembrar, o Poder Refrativo (Poder Dióptrico) de uma superfície depende da diferença dos índices de refração entre os dois meios que separam esta superfície, dividido pelo raio de curvatura da superfície.
Deste modo, para calcular o poder dióptrico da córnea anterior, realiza-se a subtração do índice de refração da córnea (n= 1,376) pelo índice de refração do ar ( n=1), e esse resultado é dividido pelo raio de curvatura da superfície anterior corneal.
Para calcular o poder dióptrico da córnea posterior, realiza-se a subtração do índice de refração do humor aquoso (n = 1,336), pelo índice de refração da córnea (n=1,376), e esse resultado é dividido pelo raio de curvatura da superfície posterior corneal.
O True Net Power é a soma algébrica do poder dióptrico da córnea anterior e da córnea posterior.
Como podemos verificar, para uma córnea normal, como o raio de curvatura da superfície anterior é, em torno de 7,7 mm e o da superfície posterior é 6,8 mm, a relação normal entre o raio posterior e anterior é, em torno de 82%.
2. Mapa Equivalent Keratometer Readings
O Mapa Equivalent Keratometer Readings foi elaborado para o cálculo do poder refrativo, considerando os efeitos da Lei de Snell, da asfericidade corneal e da superfície anterior e posterior (com seus respectivos índices de refração e relação entre seus raios de curvaturas).
O objetivo principal foi obter um mapa com valores comparáveis aos valores do Sim K do Mapa Sagital, em olhos normais, sendo por isso, denominados Equivalent Keratometer Readings (EKR).
Os seus valores são ajustados de forma que, para um olho normal, com relação entre raio posterior / anterior de 82%, as medidas do EKR sejam idênticas às medidas do Sim K do Mapa Sagital.
Em outras palavras, o Mapa EKR é corrigido, adicionando-se o erro criado pelo índice de refração de 1.3375 do Mapa Sagital, e por isso, pode ser usado com fórmulas tradicionais para o cálculo de lentes intraoculares que consideram o índice de refração de 1.3375.
Para olhos submetidos à Cirurgia Refrativa, foi observado que os valores do EKR mais correlacionáveis com os valores do Sim K do Mapa Axial foram obtidos para uma zona de análise de 4.5 mm, como será descrito, adiante, no Holladay Report.
3. Mapa Total Cornea Refractive Power
O Mapa Total Cornea Refractive Power é o mapa mais realista do Pentacam, pois utiliza todos os conceitos ópticos mencionados anteriormente: Lei de Snell, asfericidade da córnea, superfície anterior e posterior da córnea (com seus respectivos índices de refração e relação entre seus raios de curvatura) e o local exato da refração devido a influência da espessura corneal.
Ou seja, o mapa é calculado pelas superfícies corneais anterior e posterior e pela paquimetria. Visto que suas medidas são diferentes em relação às do Sim K do Mapa Axial, não devem ser usadas nas fórmulas tradicionais para o cálculo das lentes intraoculares.
Avaliação da Córnea para a Indicação da Lente Intraocular
No processo da avaliação da curvatura e do relevo da córnea para a indicação da lente intraocular, são levados em consideração alguns conceitos teóricos da topografia corneal.
A primeira questão é sobre o entendimento da anatomia da córnea humana: a forma da córnea não é uma esfera perfeita.
Se assim o fosse, pelo conceito da óptica geométrica, diríamos que seria uma córnea STIGMATA, pois seria capaz de focalizar um ponto-objeto em um ponto-imagem (Sessão Doenças Erros Refrativos – Miopia, Hipermetropia e Astigmatismo).
No entanto, a córnea humana geralmente apresenta diferenças de curvaturas nos seus meridianos e, por isso, é uma córnea ASTIGMATA, que focaliza um ponto-objeto em mais de um ponto-imagem na retina. A nomenclatura do astigmatismo surgiu, portanto, da contribuição dos termos “A = Falta de” + “STIGMA = um ponto”.
Se a córnea humana tivesse a forma de uma esfera perfeita, todos os raios de curvatura seriam iguais e não haveria astigmatismo. Em outras palavras, a sua curvatura seria igual em todos os seus meridianos de 0 a 360º.
No entanto, geralmente a córnea apresenta diferentes raios de curvaturas nos seus meridianos, o que origina o astigmatismo corneal.
O valor do astigmatismo é caracterizado pela diferença entre a maior curvatura e a menor curvatura da córnea.
Quando a maior curvatura da córnea encontra-se no meridiano vertical, no eixo de 90º, e a menor curvatura no meridiano horizontal, no eixo de 180º, a córnea assemelha-se a forma de uma bola do jogo de “Rugby” deitada.
No exemplo seguinte, a curvatura maior de 45 dioptrias (D) está no eixo de 90º e a menor curvatura de 42 D está no eixo de 180º, resultando no astigmatismo corneal de 3 D.
Quando a maior curvatura está no meridiano horizontal e a menor no meridiano vertical, a córnea assemelha-se a forma de uma bola do jogo de “Rugby” “em pé”.
No exemplo seguinte, a curvatura maior de 45 dioptrias (D) está no eixo de 180º e a menor curvatura de 42 D está no eixo de 90º, resultando no astigmatismo corneal de 3 D.
Classificação do Astigmatismo da Córnea
Os astigmatismos da córnea são classificados, de acordo com o eixo do meridiano mais curvo, em:
- Astigmatismo a Favor da Regra
- Astigmatismo Contra a Regra
- Astigmatismo Oblíquo
Astigmatismo a Favor da Regra
O Astigmatismo a Favor da Regra ocorre quando o eixo mais curvo da córnea está situado entre os meridianos de 60 a 120º.
Astigmatismo Contra a Regra
O Astigmatismo Contra a Regra ocorre quando o eixo mais curvo da córnea está situado entre os meridianos de 0 a 30º ou entre 150 a 180º.
O Astigmatismo Contra a Regra ocorre quando o eixo mais curvo da córnea está situado entre os meridianos de 0 a 30º ou entre 150 a 180º.
Astigmatismo Oblíquo
O Astigmatismo Oblíquo ocorre quando o eixo mais curvo da córnea está situado entre os meridianos de 30 a 60º ou entre 120 a 150º.
Com o advento dos exames de Tomografia da Córnea que analisam o astigmatismo da córnea anterior e posterior, atualmente é possível medir o astigmatismo total da córnea.
É importante ressaltar que, nem sempre há coincidência dos eixos dos astigmatismos da córnea anterior e posterior.
Quando existe a coincidência entre os eixos anterior e posterior, o astigmatismo total da córnea diminui, pois a face posterior da córnea é negativa.
No entanto, quando o eixo anterior é oposto ao eixo posterior, o astigmatismo total da córnea aumenta e quando o eixo anterior é diferente do posterior, o astigmatismo total será o resultado da diferença vetorial destes astigmatismos.
Mapas da Tomografia Pentacam para Cirurgia de Catarata
Com o objetivo de reunir medidas importantes para a avaliação da córnea para a Cirurgia Refrativa, foram desenvolvidos módulos específicos no Pentacam para este fim.
Dentre estes, podemos citar o Mapa Cataract Pre-Op, o Mapa de Distribuição de Poder, o Mapa Holladay Report e Holladay EKR 65 Detail Report, o Mapa Fast Screening Report, o Mapa Overview e o Módulo do Estadiamento PNS.
Dados dos Mapas Belin-Ambrósio e das Aberrações Oculares também são importantes de serem avaliados antes da Cirurgia da Catarata, como será comentado adiante.
Mapa Cataract Preop Display
Dentre os resultados dispostos no Mapa Cataract Pre-op, devemos observar estes tópicos importantes para a seleção da lente intraocular: o formato da córnea com sua relação entre o raio posterior/anterior, o astigmatismo corneal (regular e irregular), a aberração esférica corneal e as irregularidades corneais.
Quando observamos um Mapa Cataract Pre-OP, devemos analisar o formato da córnea na imagem da Curvatura Sagital Anterior e correlacionar com a relação entre o raio posterior/anterior.
Depois, devemos observar no Mapa Cataract Pre-Op, os valores ceratométricos do astigmatismo da córnea anterior (Valores do Sim K) e do astigmatismo corneal total (Valores do Total Corneal Refractive Power – TCRP). Em seguida, analisar o valor do astigmatismo corneal total e do astigmatismo total irregular, apresentados para uma zona de 4 mm.
E depois, analisar os valores da aberração esférica corneal total, apresentada para uma zona de 6 mm.
1. Análise do Formato da Córnea e Relação entre Raio Posterior / Anterior
A análise do formato da córnea e da relação entre o raio posterior/anterior irá permitir definir se a córnea é normal ou se foi submetida à Cirurgia Refrativa prévia.
Quando a córnea é submetida à Cirurgia Refrativa, a relação entre o seu raio posterior e anterior é alterada, de acordo com a modificação causada pela técnica cirúrgica.
Na cirurgia da correção da miopia com bisturi, denominada de Ceratotomia Radial (Radial Keratotomy – RK), existe um aplanamento tanto na superfície corneal anterior, quanto na posterior, e por isso, a relação entre o raio posterior e o raio anterior aumenta.
Na cirurgia da correção da miopia com o excimer laser (fotoablação miópica), o aplanamento da córnea ocorre apenas na superfície anterior. Sendo assim, a relação entre o raio posterior e o raio anterior diminui.
Na cirurgia da correção da hipermetropia com o excimer laser (fotoablação hipermetrópica), existe o encurvamento da córnea apenas na superfície anterior. Por isso, a relação entre o raio posterior e o raio anterior aumenta.
2. Análise do Astigmatismo Corneal
Visto que o astigmatismo da óptica total é a soma do astigmatismo corneal e do astigmatismo da óptica interna, atualmente é possível diminuir o astigmatismo da óptica total com o implante de uma lente intraocular tórica, capaz de neutralizar o astigmatismo da córnea.
De uma maneira simplificada, existe benefício da neutralização do astigmatismo corneal anterior, de magnitude igual ou superior a 0,75 D, com lentes intraoculares tóricas.
No entanto, como a lente intraocular tórica é capaz de neutralizar apenas o componente regular do astigmatismo corneal, se a córnea apresentar magnitude elevada de astigmatismo irregular, (que é o sinômimo das aberrações de alta ordem assimétricas), o benefício da correção tórica será diminuído.
De maneira similar, na presença de astigmatismo irregular de magnitude elevada, as assimetrias da córnea irão prejudicar o resultado da qualidade óptica do implante da lente multifocal.
Por isso, as lentes multifocais e/ou tóricas não devem ser indicadas para córneas com astigmatismo irregular > 0,30 micra.
3. Análise da Aberração Esférica Corneal
Visto também que a aberração esférica da óptica total é a soma da aberração esférica corneal e da aberração esférica da óptica interna, atualmente é possível diminuir a aberração esférica da óptica total, com o implante de lente intraocular com aberração esférica que neutralize a aberração esférica corneal, para proporcionar melhor qualidade visual pós-operatória.
Sendo assim, para córneas com aberração esférica positiva, deve-se optar por lente intraocular asférica, com aberração esférica negativa.
Para córneas com aberração esférica negativa, a melhor escolha está nas lentes esféricas, com aberração esférica positiva ou lentes com aberração esférica neutra.
De uma forma geral, quando a córnea apresenta aberração esférica corneal > 0,10 micra, indica-se a lente intraocular asférica e < 0,10 micra, a lente intraocular esférica.
– Mapa Cataract Pre-OP na Córnea Normal
No Mapa Cataract Pre-OP da córnea normal apresentada a seguir, o mapa da curvatura axial mostra aspecto topográfico normal e relação posterior/anterior normal de 81,8%, demonstrando que a córnea não foi submetida à Cirurgia Refrativa prévia.
O astigmatismo irregular é de pouca magnitude, inferior a 0,3 mm e a aberração esférica corneal é positiva.
Estes dados sugerem que esta córnea permite o implante de lente multifocal, permite a correção da toricidade com a lente tórica e deve ter aberração esférica negativa (lente asférica), para compensar a aberração esférica positiva da córnea.
– Mapa Cataract Pre-OP na Córnea com Cirurgia Refrativa Prévia
– Córnea com Cirurgia Refrativa – RK
No Mapa Cataract Pre-OP a seguir, desta córnea submetida à Cirurgia de RK, o mapa da curvatura axial mostra o aplanamento central causado pela correção da miopia.
A relação posterior/anterior está aumentada em relação à da córnea normal (> 82%), pois tanto a superfície corneal anterior quanto a posterior foram aplanadas pelo procedimento cirúrgico.
O astigmatismo irregular é superior a 0,3 mm e a aberração esférica corneal é muito positiva devido ao aplanamento central.
Estes dados sugerem que o modelo de lente intraocular ideal para esse caso deva ter correção para único foco e sem correção da toricidade (lente monofocal, não-tórica), pois existe astigmatismo irregular em alta magnitude. A lente deve ter aberração esférica negativa (lente asférica), para compensar a aberração esférica da córnea positiva.
– Córnea com Cirurgia Refrativa com Excimer Laser para Miopia
No próximo Mapa Cataract Pre-OP desta córnea submetida à cirurgia prévia com excimer laser, o mapa da curvatura axial mostra o aplanamento central causado pela correção da miopia. No entanto, a relação posterior/anterior está diminuída em relação à da córnea normal (< 82%), pois apenas a superfície corneal anterior foi aplanada pelo procedimento cirúrgico.
O astigmatismo irregular é inferior a 0,3 mm, o que não contraindica o implante da lente intraocular multifocal e/ou tórica. No entanto outros fatores devem ser considerados para essa indicação, como, por exemplo, a validação das medidas biométricas para o cálculo preciso da lente intraocular.
A aberração esférica corneal desta córnea é positiva, devido ao aplanamento central causado pela correção miópica.
Estes dados sugerem que o modelo de lente intraocular para esse caso possa ter correção monofocal ou multifocal, possa ter correção da toricidade e deve ser do tipo asférica com aberração esférica negativa, para compensar a aberração esférica positiva da córnea.
– Córnea com Cirurgia Refrativa com Excimer Laser para Hipermetropia
Neste próximo Mapa Cataract Pre-OP desta córnea submetida à cirurgia prévia com excimer laser, o mapa da curvatura axial mostra o encurvamento central causado pela correção da hipermetropia. A relação posterior/anterior está discretamente aumentada em relação à da córnea normal (> 82%), pois apenas a superfície corneal anterior foi encurvada pelo procedimento cirúrgico.
O astigmatismo irregular é superior a 0,3 mm, o que sugere que seja evitada a indicação da lente intraocular multifocal e/ou tórica.
A aberração esférica corneal desta córnea é negativa, devido ao encurvamento central causado pela correção hipermetrópica.
Estes dados sugerem que o modelo de lente intraocular para esse caso deva ter correção monofocal, não-tórica e ser do tipo esférica com aberração esférica negativa.
Mapa Distribuição de Poder
O Mapa de Distribuição de Poder do Pentacam engloba os resultados obtidos no cálculo ceratométrico do Mapa Sagital Anterior (Sim K), do Mapa True Net Power (TNP) e do Mapa Total Corneal Refractive Power (TCRP).
Estas medidas são apresentadas na forma de valores ceratométricos para zonas de 1 a 8 mm (nas opções dos valores de K1 e k2 ou do Km e astigmatismo), na forma de histograma, na forma das imagens dos respectivos mapas.
Na parte central inferior do Mapa da Distribuição de Poder, o Poder Dióptrico da córnea na zona escolhida pode ser descrito com o valor do K1 mais plano, do K2 mais curvo, do Km, médio, do pico e também do valor do 65% médio, cujo número representa 65% dos valores, utilizando-se os pontos de menores números.
As medidas ceratométricas podem ser apresentadas de acordo com o cálculo: centralizadas no ápice da córnea ou na pupila e calculadas na forma de zona ou de anéis corneais.
Mapa Holladay Report e Holladay EKR 65 Detail Report
Como comentado na Sessão Exames – Cirurgia Catarata – Cálculo da Lente Intraocular, as fórmulas tradicionais para os cálculos das lentes intraoculares foram planejadas para olhos normais, com relação raio posterior / anterior, em torno de, 82%.
Deste mesmo modo, os mapas tradicionais dos exames de topografia e tomografia da córnea também foram elaborados para olhos normais, com relação raio posterior/anterior de 82%.
Por isso, as medidas da curvatura da córnea obtidas pelos mapas tradicionais em olhos submetidos à Cirurgia Refrativa não devem ser utilizadas para os cálculos biométricos com as fórmulas tradicionais.
Para estes olhos, as medidas obtidas pelos mapas tradicionais tornam-se imprecisas, pois simulam os valores a partir dos anéis paracentrais de 3 mm da Ceratometria Simulada – Sim K, fazendo com que tenhamos curvaturas hiperestimadas para tratamentos da miopia (RK e excimer laser para miopia) e hipoestimadas para os tratamentos hipermetrópicos.
Com o objetivo de obter medidas mais precisas das córneas operadas de Cirurgia Refrativa, Dr. Jack Holladay vem desenvolvendo programas com análises específicas para córneas modificadas, que avaliam a ceratometria média de uma área central e que tendem a apresentar maior previsibilidade das medidas, especialmente para estes olhos.
No exame de Topografia com Disco de Plácido EyeSys, no programa Holladay Diagnostic Summary (HDS) é fornecida a medida do Poder Refrativo Efetivo da córnea – Effective Refractive Power (EffRp).
No exame de Tomografia Pentacam, no programa Holladay Report, o Mapa Holladay EKR Report foi elaborado para levar em consideração os efeitos refrativos da superfície anterior e posterior, produzindo medidas das ceratometrias equivalentes, com valores de poder comparáveis aos valores do Sim K dos olhos normais.
Em outras palavras, este programa do Pentacam recalcula a ceratometria obtida com o índice de refração da córnea operada, para uma ceratometria equivalente ao índice de refração de 1.3375 de uma córnea normal, para que esta medida possa ser usada no cálculo da lente intraocular com as fórmulas tradicionais de olhos normais, que não compensam a ceratometria pós-operatória.
Dr. Holladay recomenda usar a medida do EKR 65 sempre que a relação de 82,2% entre a curvatura anterior e posterior estiver alterada.
Visto que estas medidas incluem os efeitos refrativos da superfície anterior e posterior da córnea, o cálculo da lente intraocular tórica também deve ser baseado em fórmulas clássicas, que não compensam o astigmatismo posterior, conforme descrito na Sessão Exames – Cirurgia Catarata – Cálculo da Lente Intraocular.
Mapa Holladay Report
O Mapa Holladay Report, além de mostrar as imagens do mapa sagital anterior, do mapa tangencial anterior, do mapa da espessura corneal, do mapa da paquimetria relativa, do mapa da elevação anterior e posterior, apresenta os valores ceratométricos equivalentes, que são mais precisos para medir a ceratometria das córneas submetidas à Cirurgia Refrativa prévia.
A medida denominada Equivalent K-Readings 65 ou EKR 65 representa o valor equivalente da curvatura, em dioptrias, no qual 65% dos valores são representados utilizando-se os pontos de menores números.
Como dito anteriormente, esses valores são medidas das ceratometrias equivalentes, com valores de poder comparáveis aos valores do Sim K dos olhos normais. Ademais, os valores do EKR mais correlacionáveis com os valores do Sim K do Mapa Axial foram obtidos para uma zona de análise de 4.5 mm.
O Mapa Holladay Report também apresenta um medida de muita importância para a indicação da lente intraocular que é o valor Chord m. Esta é a medida corresponde ao ângulo kappa, que normalmente deve ser < 0.50. As lentes multifocais não devem ser indicadas em olhos com Chord m > 0.50 para que o resultado refrativo não seja comprometido pelo ângulo Kappa aumentado.
Nos modelos mais modernos do Pentacam que possuem câmara óptica iriana, o Mapa Holladay Report também fornece, automaticamente, a medida do diâmetro corneal horizontal, denominada de branco-à-branco horizontal. Esta medida também pode ser avaliada, manualmente, na imagem de Scheimpflug do Pentacam, na posição horizontal de 180º.
Mapa Holladay EKR Detail Report
O Mapa Holladay EKR Detail Report mostra os detalhes dos valores do EKR 65 para tamanhos de pupilas de 1 até 7 mm, tendo sido demonstrado que os valores correspondentes a zona de 4,5 mm são os mais precisos para os olhos operados de Cirurgia Refrativa, na maior parte dos casos.
Esses valores também são apresentados em forma de histograma, abaixo e à esquerda do mapa, com a distribuição das medidas do EKR na zona atual escolhida, geralmente nos 4,5 mm.
Quanto mais estreita for a imagem do histograma, significa que existe pouca variabilidade das medidas. Por outro lado, quanto maior a base da imagem no histograma, maior a variabilidade das medidas, refletindo uma córnea com maior irregularidade.
Mapa Fast Screening Report
Os modelos mais atuais do Pentacam possuem o software que disponibiliza o Mapa Fast Screening Report, de utilidade para o rápido rastreamento dos resultados do exame.
Os valores tomográficos principais são dispostos na Curva Estatística de Gauss, sendo possível identificar os índices alterados, de acordo com a escala de cores normal (verde), suspeita (amarela) e anormal (vermelha).
Mapa Overview
O Mapa Overview do Pentacam mostra as imagens Scheimpflug obtidas do segmento anterior. Este mapa é especialmente útil no pré-operatório da Cirurgia de Catarata, para identificar olhos com câmara anterior rasa e com risco de glaucoma agudo de ângulo fechado, que pode ocorrer tanto em olhos sem catarata, mas com ângulo oclusível, como também em olhos com catarata intumescente (bloqueio do ângulo com glaucoma facomórfico).
Neste mapa são apresentadas as imagens de Scheimpflug da anatomia da câmara anterior e os valores do Volume da Câmara Anterior (Anterior Chamber Volume – ACV), do Ângulo da Câmara Anterior (Anterior Chamber Angle) e da profundidade da câmara anterior (Anterior Chamber Depth – ACD). Como apresentado anteriormente, estes valores também são apresentados na tela dos 4 Mapas Refrativos.
No screening do ângulo estreito, já foi demonstrado que os olhos com valores de ACV < 100 mm3, ACA < 24º e ACD < 2.1 mm apresentam risco de desenvolverem glaucoma agudo de ângulo fechado.
Estes pacientes devem ser submetidos à iridectomia a laser preventiva, já tendo sido demonstrado aumento da câmara anterior após este procedimento, com melhora dos parâmetros de medidas da câmara anterior.
Mapa Pentacam Nucleous Staging – PNS
O Mapa Pentacam Nucleous Staging, conhecido como PNS, é o resultado do módulo da densitometria tridimensional do cristalino, obtida pela análise das imagens de Scheimpflug.
Este mapa, além de permitir a documentação legal e a classificação automática da catarata, pode auxiliar como guia pré-operatório para que o cirurgião realize o ajuste dos parâmetros hidrodinâmicos no equipamento de facoemulsificação antes de iniciar a Cirurgia de Catarata, de acordo com a classificação da catarata mostrada no PNS.
Mapa Belin/Ambrósio
O Mapa Belin Ambrósio contribui, no pré-operatório da Cirurgia de Catarata, para a identificação de córneas com edema devido à Distrofia de Fuchs.
Estas córneas, homogeneamente espessas, tendem a apresentar curvas planas nas Curvas do Percentual de Aumento de Espessura (PTI) e do Perfil Espacial da Espessura Corneal (CTSP), diferentemente das córneas espessas normais.
Mapa das Aberrações Oculares – Zernike
Medidas do Pentacam para o Cálculo da Lente Intraocular com a BESSt Formula
Recentemente, em 2006, Dr Edmondo Borrasio e colaboradores descreveram uma nova fórmula biométrica para olhos submetidos à Cirurgia Refrativa, denominada BESSt (Borasio Edmondo Smith and Stevens) Formula, disponibilizada no site e no aplicativo Eye Pro 2011.
Para realizar o cálculo biométrico com esta fórmula, são necessárias as informações da tela dos 4 Mapas Refrativos do Pentacam relacionadas ao raio de curvatura anterior, ao raio de curvatura posterior e à espessura corneal central. Além disso, é necessário o comprimento axial, que, nos estudos do Dr Edmondo Borrasio, foi obtido com a biometria IOLMaster.
No mais novo algoritmo da Fórmula BESSt 2, separado para cirurgia miópica e para cirurgia hipermetrópica, o cálculo da lente intraocular pode ser otimizado com a informação da aberração esférica corneal anterior obtida no Mapa das Aberrações Oculares do Pentacam.
Nesta Sessão, foram descritos os principais mapas da tomografia de córnea Pentacam de utilidade para o pré-operatório da Cirurgia de Catarata, encontrados nos Modelos Pentacam e Pentacam HR.
Atualmente, o modelo mais novo do Pentacam, denominado Pentacam AXL, é capaz de medir também o comprimento axial do olho humano, da superfície corneal anterior até a retina, através da realização da interferometria de coerência parcial antes da medida da câmara rotatória de Scheimpflug.
Deste modo, o Pentacam AXL, além de realizar a Tomografia Corneal, também realiza a Biometria Ocular e por isso, será descrito na Sessão Exames – Cirurgia de Catarata – Biometria Ocular.