O que são as Cirurgias Refrativas Convencional e Personalizada?
Quando a Cirurgia Refrativa com Excimer Laser foi desenvolvida, os equipamentos de excimer laser foram programados para corrigir os erros refrativos conhecidos da época, que eram a miopia, hipermetropia e astigmatismo.
Posteriormente, com o surgimento do Exame de Wavefront na Oftalmologia (Análise de Frentes de Onda), também conhecido como Aberrometria Ocular, foi demonstrado que os olhos não apenas apresentavam apenas a miopia ou hipermetropia e/ou astigmatismo – denominados de aberrações de baixa ordem – mas também possuíam outras formas de graus, as aberrações de alta ordem. As aberrações oculares de baixa e alta ordens estão descritas, em detalhes, na Sessão Doenças – Erros Refrativos – Aberrações Oculares.
Sendo assim, com a evolução da engenharia do excimer laser, além do tratamento padrão existente na época para correção da miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo, foram elaborados os tratamentos personalizados guiados pelas aberrometrias oculares, para o tratamento das aberrações de baixa e altas ordens, como será descrito nessa Sessão.
Para isso, o equipamento do excimer laser precisou ter sua tecnologia modificada, especialmente em relação à característica do feixe do laser e seu aspecto de atuação na córnea, como também ao tamanho da zona óptica de tratamento.
O feixe de laser teve que diminuir de tamanho, para permitir a correção das aberrações oculares de ordens mais altas e para proporcionar uma superfície de fotoablação mais suave na córnea.
O conceito da Zona de Tratamento da Cirurgia Refrativa refere-se à área da córnea utilizada para o remodelamento do excimer laser, para que haja efeito da correção refrativa.
A Zona Óptica é a área circular central da córnea em que o laser atua para realizar o padrão da ablação da correção refrativa (polimento da córnea), enquanto a Zona de Transição é a área em forma de anel para suavizar a curvatura da córnea entre a área tratada e a não tratada.
Se não houvesse Zona de Transição, a zona óptica do tratamento formaria um degrau na córnea, o que iria gerar uma difusão irregular da luz nessa área e grandes sintomas visuais de ofuscamento (glare).
O precursor do conceito da correção refrativa, que atualmente é realizada com o excimer laser, foi o Professor Dr. José Barraquer, que, em 1949, propôs a correção óptica através da remoção ou da adição de tecido corneal, com a sua “Lei das Espessuras” (Thickness Law).
A Lei das Espessuras do Prof. Dr. José Barraquer postula que, ao remover, agregar ou modificar o estroma corneal, o resultado final é a modificação do raio de curvatura na interface corneal anterior e alteração do erro refrativo original.
Na Cirurgia Refrativa com Excimer Laser, o tratamento refrativo é realizado com a remoção do tecido corneal na área da aplicação do laser, como será comentado adiante.
Cirurgia Refrativa Convencional ou Tradicional
O conceito da Cirurgia Refrativa Convencional ou Tradicional refere-se ao padrão de ablação da córnea realizado pelo equipamento de Excimer Laser, destinado ao tratamento dos erros refrativos da miopia, hipermetropia e astigmatismo – aberrações de baixa ordem, de maneira padronizada para todos os olhos.
Para a Cirurgia Refrativa Convencional ou Tradicional, a medida da refração ocular, que corresponde à receita dos óculos, é informada para o equipamento de laser, que elabora o padrão de polimento, proporcional ao tipo e quantidade de grau ocular a ser tratado.
Para melhor exemplificar, o nomograma da ablação convencional é baseado na Lei de Munnerlyn, na qual a profundidade central da ablação é igual à mudança refrativa dividida por 3, multiplicada pelo quadrado da zona óptica. Deste modo, a profundidade de ablação cresce exponencialmente com o aumento da correção refrativa e com o aumento do diâmetro da zona óptica.
Na Cirurgia Refrativa Convencional ou Tradicional, o padrão de ablação é igual para os mesmos tipos de graus, ou seja, se dois indivíduos têm -1.00 de miopia, o padrão de ablação será exatamente igual para estes dois olhos.
Cirurgia Refrativa da Miopia
Segundo a Lei das Espessuras do Prof. Dr. José Barraquer, na correção da miopia, o excimer laser precisa remover o tecido na área central da córnea, para aplanar a curvatura nesta área.
O perfil da ablação convencional para a correção da miopia, portanto, será uma lente com o formato de uma calota esférica circular, em que a parte central é mais espessa e essa espessura vai diminuindo à medida que se aproxima da periferia até chegar a zero na borda. Como esta borda termina em zero, não há necessidade de zona de transição.
O aplanamento resultante da córnea com a cirurgia deixa a córnea distante da retina na medida necessária para que o raio de luz atravesse o olho e seja focalizado no plano da retina, permitindo a correção da miopia e a nitidez da visão sem óculos.
Cirurgia Refrativa da Hipermetropia
Na correção da hipermetropia, segundo a Lei das Espessuras do Prof. Dr. José Barraquer, o excimer laser precisa remover tecido na periferia da córnea, o que proporciona o aumento da curvatura da córnea na área central.
O perfil da ablação convencional para a correção da hipermetropia, portanto, é um perfil complementar ao da miopia. A espessura da ablação é maior na periferia e menor no centro desta lente. Para eliminar o efeito da borda deste perfil, remove-se um pouco mais de tecido em direção à periferia para suavizar o degrau, com a zona de transição.
O encurvamento central resultante da córnea com a cirurgia deixa a córnea distante da retina na medida necessária para que o raio de luz atravesse o olho e seja focalizado no plano da retina, corrigindo a hipermetropia e permitindo a nitidez da visão sem óculos.
Cirurgia Refrativa do Astigmatismo
Pela Lei das Espessuras do Prof. Dr. José Barraquer, na correção do astigmatismo regular, o excimer laser precisa modelar a córnea de maneira a reduzir a curvatura do meridiano mais curvo e a aumentar a curvatura do meridiano mais plano, para igualar as suas curvaturas.
Como no astigmatismo regular existe uma combinação de duas curvaturas em eixos perpendiculares, o perfil do tratamento do astigmatismo terá uma de suas curvaturas com borda de perfil terminando em zero e a outra borda terminando em degrau, com adição da zona de transição. Geralmente, o astigmatismo pode estar combinado à miopia ou hipermetropia. Assim, basta sobrepor os dois perfis a serem tratados, em um só.
Os novos meridianos coincidentes gerados pela cirurgia deixam a córnea distante da retina na medida necessária para que o raio de luz atravesse o olho e alcance o plano da retina em apenas um foco, permitindo a redução do astigmatismo e a nitidez da visão sem óculos.
Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada
Com o surgimento do Exame de Aberrometria e com a constante evolução tecnológica do Wavefront (Análise de Frentes de Onda), tornou-se possível avaliar e tratar, com o excimer laser, as aberrações oculares individuais – não apenas mais a miopia ou hipermetropia e astigmatismo, mas também as aberrações oculares de alta ordem.
A Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada remodela a córnea com informações mais detalhadas do que as da prescrição dos óculos, considerando as características inerentes de cada olho, pois o Exame de Aberrometria pode ser comparado a um mapa da “impressão digital” do olho.
Se, além de tratar a miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo, também forem tratadas as aberrações de alta ordem, haverá melhora da qualidade da imagem e o olho pode enxergar ainda melhor, após a cirurgia refrativa personalizada.
Simulação da Visão sem correção e com correção das aberrações de alta ordem
Por isso, os olhos submetidos à Cirurgia Personalizada, além de se tornarem independentes dos óculos, apresentam melhor visão noturna, melhor percepção de foco e melhor percepção de cor e contraste.
Com as constantes evoluções tecnológicas das Cirurgias Personalizadas, atualmente é possível realizar diversos tipos de programações customizadas, a depender de quais características individuais estejam consideradas no padrão de ablação personalizado.
Para fins didáticos, podemos citar exemplos dos principais tipos de Tratamentos Refrativos presentes na época atual:
Modalidades de Cirurgias Refrativas Atuais
1. Otimizada pelo Wavefront
2. Guiada pelo Wavefront da córnea
2.1 Topo-guiada Topolyzer Contoura Vision
2.2 Topo-guiada Oculyzer Pentacan
3. Guiada pelo Wavefront da Óptica Total – Analyzer
4. Guiada pela Asfericidade – Custom Q / Presby-LASIK
1. Cirurgia Otimizada pelo Wavefront
A Cirurgia Otimizada pelo Wavefront é o padrão de ablação evoluído pelos conhecimentos gerados dos estudos de Wavefront (Exames de Aberrometria), de olhos submetidos às cirurgias refrativas convencionais da época.
Um dos principais conceitos que permitiram essa evolução foi o entendimento da asfericidade da córnea, relacionada à geometria da sua superfície.
A Asfericidade ou Fator Q é a variação da curvatura de uma superfície, do centro para a periferia. Em uma esfera perfeita, não existe variação de curvatura, pois todos os raios da esfera têm o mesmo tamanho, sendo a asfericidade igual a zero.
No entanto, a córnea não é uma esfera perfeita, pois existe diferença da sua curvatura do centro para a sua periferia.
Quando o centro da córnea é mais curvo do que a periferia, temos Córnea Prolada, com asfericidade negativa, que proporciona a focalização dos raios centrais antes dos raios periféricos.
Quando o centro é mais plano do que a periferia, a Córnea é Oblada, com asfericidade positiva, que proporciona a focalização dos raios centrais depois dos raios periféricos.
Utilizando o conceito da asfericidade da córnea no pós-operatório das Cirurgias Refrativas Convencionais, foi observado que a córnea operada não alcançava a superfície pós-operatória ideal asférica nas Cirurgias Convencionais da época, pois havia diferença da efetividade do tratamento do pulso de laser central e do periférico.
Enquanto os pulsos de laser que atingiam o centro da córnea efetivavam o tratamento total planejado, os pulsos de laser aplicados na periferia atingiam a córnea em ângulo oblíquo, com perda de energia e, por isso, não conseguiam efetivar o tratamento ideal nessa área.
Isso resultava em uma córnea pós-operatória mais plana no centro do que na periferia, com asfericidade muito positiva. Estes olhos apresentavam aumento indesejado da aberração esférica positiva de alta ordem no exame de Wavefront pós-operatório.
Para evitar a indução da aberração esférica positiva gerada nas Cirurgias Refrativas Convencionais, a engenharia do padrão de ablação foi otimizada pela equipe coordenada pelo Dr. Theo Seiler, originando o Tratamento Asférico denominado Cirurgia Otimizada pelo Wavefront.
Na Cirurgia Otimizada pelo Wavefront, o tratamento asférico direciona mais pulsos de laser na periferia da córnea para que a variação da curvatura na área central e periférica seja preservada, mantendo o padrão natural asférico da córnea.
Desta forma, a Cirurgia Otimizada pelo Wavefront visa evitar a indução da aberração esférica de alta ordem, para proporcionar ótima qualidade visual para os pacientes operados, especialmente à noite.
A Cirurgia Otimizada pelo Wavefront é indicada para olhos normais, com o objetivo de corrigir as aberrações de baixa ordem sem induzir a aberração esférica de alta ordem, especialmente para olhos com poucas aberrações de alta ordem.
1.1. Cirurgia Otimizada pelo Wavefront para Correção de Miopia
A Cirurgia Otimizada pelo Wavefront permite a correção de miopia de graus até -10.00 D.
1.2. Cirurgia Otimizada pelo Wavefront para Correção da Hipermetropia
A Cirurgia Otimizada pelo Wavefront permite a correção da hipermetropia de graus até +6.00 D.
1.3. Cirurgia Otimizada pelo Wavefront para Correção do Astigmatismo
A Cirurgia Otimizada pelo Wavefront permite a correção de astigmatismo de graus até -6.00 D.
2. Cirurgia Guiada pelo Wavefront da Córnea
Na Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pelo Wavefront da Córnea, o padrão de ablação do Excimer Laser é realizado de forma individualizada para cada olho, considerando não apenas o tratamento das aberrações de baixa ordem – miopia ou hipermetropia e/ou astigmatismo, mas também o tratamento das aberrações de alta ordem específicas de cada olho, medidas com a aberrometria da córnea.
Em outras palavras, se dois indivíduos têm -1.00 de miopia, a forma do polimento do laser será diferente para estes dois olhos, pois cada olho tem suas aberrações de alta ordem distintas.
Para a Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pelo Wavefront da córnea, além da medida da Refração Ocular, é necessário o exame de aberrometria ocular, com o mapa das aberrações oculares de baixa e alta ordens de cada olho. Este mapa correspondente a “impressão digital” de cada olho será utilizado pelo laser para converter no perfil de tratamento personalizado.
Deste modo, o perfil do tratamento personalizado é a conversão da medida da aberrometria em um padrão de ablação necessário para a remoção do tecido corneal. Esta conversão do padrão de medida para o padrão de ablação é uma inversão matemática complexa do perfil tridimensional da frente de onda. Em outras palavras, o padrão de ablação personalizado deverá neutralizar a aberração da frente de onda ocular.
2.1. Cirurgia Guiada pelo Wavefront da Córnea
Topoguiada pelo Topolyzer – Contoura Vision
A Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pela aberrometria da córnea Topolyzer é também conhecida como Contoura Vision (LASIK Topoguiado pelo Topolyzer).
A Cirurgia Topo-guiada Contoura Vision é especialmente benéfica para pacientes com córneas irregulares, pois, além de corrigir a miopia ou hipermetropia e/ ou astigmatismo, o laser remodela as aberrações de alta ordem responsáveis pela irregularidade da córnea. Com a nova superfície da córnea mais regular e com menos aberrações de alta ordem, a qualidade de visão melhora significativamente, especialmente à noite.
A Cirurgia Topo-guiada Contoura Vision tem sido muito realizada atualmente, especialmente após a comprovação, pelo Órgão Governamental Americano – FDA, da superioridade do tratamento personalizado em relação ao não-personalizado, quanto ao benefício da qualidade visual pós-operatória.
Segundo os estudos clínicos do FDA, 98.4% dos pacientes que realizaram a Cirurgia Topo-guiada Contoura Vision alcançaram um nível extremamente alto de satisfação e reportaram que escolheriam o procedimento novamente. Destes, 30% melhoraram a visão sem óculos quando comparada com a visão com óculos antes da cirurgia.
A Cirurgia Topo-guiada Contoura Vision é a excelente opção para pacientes que realizaram Cirurgia Refrativa prévia e desejam nova correção refrativa, pois com o retratamento refrativo personalizado, haverá ampliação da zona óptica e diminuição das aberrações de alta ordem da córnea, proporcionando a melhora da qualidade visual, especialmente à noite.
2.2. Cirurgia Guiada pelo Wavefront da Córnea
Topoguiada pelo Oculyzer – Pentacam
Atualmente, também é possível realizar a Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pela aberrometria da córnea, medida pelo exame do Oculyzer, que é a tomografia do Pentacam com finalidade também cirúrgica.
A Cirurgia Topo-guiada Oculyzer – Pentacam é também a excelente opção para pacientes que realizaram Cirurgia Refrativa prévia e desejam nova correção refrativa, permitindo ampliação da zona óptica, diminuição das aberrações de alta ordem da córnea e melhora da qualidade visual, especialmente à noite.
3. Cirurgia Guiada pelo Wavefront da Óptica Total – Analyzer
A Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pelo Wavefront da Óptica Total, utiliza o mapa das aberrações oculares totais, composto pelas aberrações da córnea e pelas aberrações internas oculares.
A Cirurgia guiada pelo Wavefront da Óptica Total é, também, uma opção para pacientes que realizaram Cirurgia Refrativa prévia e desejam nova correção refrativa, pois com o retratamento refrativo personalizado, haverá ampliação da zona óptica e diminuição das aberrações de alta ordem oculares, proporcionando a melhora da qualidade visual, especialmente à noite.
Na nossa Tese de Doutorado na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, comprovamos que o Retratamento Personalizado guiado pelo Wavefront da Óptica Total foi superior ao Retratamento Convencional, em relação à melhor correção das aberrações de baixa e alta ordens e melhor qualidade visual, especialmente em situações de baixo contraste luminoso.
4. Cirurgia Guiada pela Asfericidade da Córnea – Custom Q
Na Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pela Asfericidade da Córnea, o laser é habilitado para modelar a córnea, de acordo com a mudança da asfericidade programada pelo cirurgião.
O primeiro passo para esta programação de tratamento refrativo, é medir, individualmente, a asfericidade corneal com o exame de aberrometria da córnea.
A aberrometria Topolyzer fornece uma medida denominada excentricidade, que corresponde matematicamente à asfericidade da córnea.
Digitando a excentricidade da córnea na programação do laser, automaticamente esta será convertida para o valor da asfericidade pré-operatória.
Na próxima etapa da programação, o cirurgião poderá escolher o valor da asfericidade negativa desejada para a córnea pós-operatória.
4.1. Cirurgia Guiada pela Asfericidade da Córnea – Custom Q no Jovem
A Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pela Asfericidade da córnea é especialmente benéfica para pacientes jovens, com miopias elevadas e de córneas com curvaturas planas.
O programa de tratamento asférico personalizado, ao corrigir a miopia com a programação do alvo Q negativo, não irá causar o aplanamento demasiado da córnea que seria obtido sem a programação do Q negativo.
A córnea pós-operatória resultante é menos oblada e mais prolada, com melhor asfericidade e melhor qualidade visual pós-operatória.
No entanto, a principal indicação da Cirurgia Refrativa Personalizada ou Customizada guiada pela Asfericidade da córnea – Custom-Q é para o tratamento da Presbiopia ou Vista Cansada denominado Presby-LASIK.
4.2. Cirurgia Guiada pela Asfericidade da Córnea – Custom Q no Présbita
Cirurgia de Presby-LASIK – Tratamento da Presbiopia ou Vista Cansada
Na Cirurgia Personalizada ou Customizada da Presbiopia – Presby-LASIK, técnica também denominada de Monovisão Avançada, a correção do grau para longe é realizada no olho dominante (olho da mira) enquanto a correção do grau de perto, com asfericidade negativa, é realizada no olho não-dominante.
Pela alta capacidade de Neuroadaptação e Plascticidade Neuronal, o Sistema Visual Cerebral escolhe a melhor imagem para longe, do olho dominante e a melhor imagem para perto, do olho não-dominante para formar a visão binocular, realizando o mecanismo de fusão das imagens, permitindo que o paciente veja bem para longe e para perto, sem óculos.
Sendo assim, tem sido observado que a Cirurgia de Presby-LASIK com Monovisão Avançada proporciona maior profundidade de foco, menos sintomas de anisometropia (percepção da diferença de graus entre os dois olhos) e adaptação cerebral mais rápida e mais efetiva do que a Monovisão Simples.
A Cirurgia Refrativa de Presby-LASIK pode ser realizada em ambos os olhos de pacientes que têm miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo, como também apenas no olho não-dominante de pacientes com emetropia, sem grau para longe.
Presby-LASIK em Olhos com Miopia ou Hipermetropia e/ou Astigmatismo
Para pacientes que têm Miopia ou Hipermetropia e/ou Astigmatismo para longe e Presbiopia ou Vista Cansada para perto, a Cirurgia de Presby-LASIK é realizada em ambos os olhos.
Presby-LASIK em Olhos com Emetropia
Para pacientes que não têm grau para longe (emetropia), mas têm Presbiopia ou Vista Cansada para perto, a Cirurgia de Presby-LASIK é realizada apenas no olho não-dominante para a correção do grau para perto.
